Оперативное лечение рака мочевого пузыря

Стади рака почевого пузыря

  • I — опухоль находится в пределах уротелия (слизистой оболочки) и не прорастает глубже.
  • II -опухоль проросла глубже в стенку мочевого пузыря, но все еще не прорастает за его пределы.
  • III — опухоль проросла за пределы мочевого пузыря и распространилась на окружающие ткани.
  • IV — рак мочевого пузыря с метастазами.

Диагностика

После подтверждения лабораторных анализов при впервые выявленном рака мочевого или его рецидиве, помимо неинвазивных методов диагностики как МРТ, КТ, ПЭТ, врач назначает инвазивные исследования. Первое и совершенно необходимое инвазивное исследование — это цистоскопия. В Израиле используются современные цистоскопы для диагностики новообразований мочевого, процедура выполняется с обезболиванием. Используется также фотодинамической диагностика рака мочевого пузыря – PDD. Данная технология позволяет выявить даже те участки слизистой, пораженные опухолью, которые не видны.

Суть PDD заключается во введении в организм специального вещества (5-аминолевулоновая кислота), которое накапливается в клетках опухоли, и при освещении синим цветом начинает светиться красным. Это позволяет выполнить очень точную биопсию из всех пораженных участков слизистой мочевого пузыря. Данная технология применяется в ведущих клиниках мира и позволяет не только диагностировать, но и успешно вылечить рак мочевого пузыря. Более подробно о фотодинамическом методе лечения рака читайте по ссылке.

Операция

Трансуретральная электрорезекция (ТУР)

Этот метод в настоящее время считается одним из самых популярных и является ”золотым“ стандартом при лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Но следует отметить, что данным вид терапии приемлем при начальных стадиях заболевания, то есть неинвазивного рака и малого размера. Она также используется при биопсии опухолей большого размера или инвазивного рака.

Трансуретральная резекция рака мочевого пузыря является наиболее консервативным хирургическим методом лечения. Данная операция проводится в условиях стационара под общей анестезией (введение препаратов внутривенно), используется резектоскоп, который вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. По цистоскопу вводится проволочный инструмент, представляющий на конце петлю, и в виде лассо накидывается на ножку опухоли. При этом используется высокочастотный электрический ток, передающийся по проволоке, тем самым, сжигая и удаляя раковую опухоль. Затем удаляется опухоль через цистоскоп и отправляется на микроскопическое исследование.

Трансуретральная резекция является эффективным лечением поверхностного рака. Однако, до 70 процентов у пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря после оперативного вмешательства в течение 5 лет наблюдается новый рост опухоли. Таким образом, зачастую ТУР применяется не изолировано, а в составе комбинированного лечения, при котором после операции применяется, например, химиотерапия.

Но кроме преимуществ существуют и недостатки. В послеоперационном периоде может наблюдаться гематурия (кровь в моче), которая очищается через 2-4 дня после выписки из стационара. Может также мочеиспускание сопровождаться раздражением и жжением. Среди относительно частых осложнений ТУР является перфорация стенки мочевого пузыря, кровотечение из поврежденных сосудов. Для предупреждения данных осложнений, ваш доктор должен обладать высокой квалификацией.

Радикальная цистэктомия

Обычно цистэктомия показана при лечении рака, который прорастает уже в мышечную оболочку стенки мочевого пузыря или при поверхностных опухолях, когда другие методы лечения оказались неэффективными. При этом удаляется не только весь мочевой пузырь, но и прилежащие органы и лимфатические узлы, в которые произошло метастазирование рака.

Иногда удаление мочевого пузыря проводится для устранения выраженных симптомов рака. Как было сказано, удаляются и соседние органы, вовлеченные в опухолевый процесс:

  • У мужчин это: предстательная железа и семенные пузырьки (маленькие трубки, по которым проходит семенная жидкость – сперма – от предстательной железы к половому члену). При этом происходит прекращение образования семенной жидкости, а также нарушается сексуальная функция. Однако, используя технику, сохраняющую нервные волокна, можно сохранить контроль над мочеиспусканием, половую функцию (эректильную функцию) у мужчин после оперативного вмешательства.
  • У женщин это: матка, яичники и часть влагалища. Это способствует полному прекращению менструальной функции, тем самым женщина никогда больше не может забеременеть. Создается так называемая ”искусственная” менопауза со всеми вытекающими клиническими симптомами. Нарушается также сексуальная и мочевая функции.

Частичная или сегментарная цистэктомия

Происходит удаление части мочевого пузыря. Обычно выполняется при одиночных низкодифференцированных опухолях, которые характеризуются инвазивностью (прорастанием) стенки мочевого пузыря, но ограниченные небольшим участком мочевого пузыря.

Полное удаление мочевого пузыря всегда сопровождается необходимостью создания нового пути для оттока и сбора мочи. Чаще всего для этого применяется несколько вариантов:

  • Ношение вне организма специального мешочка (мочеприемника), в который накапливается моча. При этом ваш врач обучит, как сливать мочу по мере его наполнения. Как парвило, это временная мера до операции по:
  • Создание искусственного мочевого пузыря из части кишечника.

Урологи и онкологи всегда работают совместно, чтобы найти наименее травматичный и наиболее эффективный способ лечения, чтобы избежать радикальной цистэктомии. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии позволяет пациенту сохранить мочевой пузырь, но при этом выраженный токсический эффект имеет огромное значение для качества жизни пациентов.

Если вы обратились к урологу с раком мочевого пузыря, и вам предлагается хирургический метод лечения рака, вы убедитесь, что понимаете о виде операции, ее последствиях и о качестве жизни.

Зачастую, даже если врач считает, что все раковые клетки удалены хирургическим путем, многие пациенты после оперативного вмешательства подвергаются химиотерапии. Это называется комбинированная (адьювантная) терапия, которая направлена на гибель всех раковых клеток, оставшихся после операции, и увеличение шансов на выздоровление.

Читайте также:  Герпес и его последствия

Некоторые пациенты получают химиотерапию до радикальной цистэктомии. Это так называемая ”неоадьювантная” химиотерапия, которая рекомендуется вашим врачом и онкологом совместно. Она направлена на гибель любой, даже очень малого размера, раковой клетки, а также на сокращение в размере опухоли в мочевом пузыре до оперативного вмешательства.

Иммунотерапия при раке мочевого пузыря

Иммунотерапия — современное, активно развивающееся направление в лечении онкологических заболеваний, на которое многие врачи и ученые возлагают большие надежды. Применяется она и при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ практикуется уже более 30 лет. В мочевой пузырь, зачастую после трансуретральной резекции опухоли на ранней стадии, вводят ослабленные туберкулезные палочки. Они не могут вызвать туберкулез, но активируют клетки иммунной системы, которые начинают «замечать» и атаковать опухоль.

Более современное направление в иммунотерапии злокачественных опухолей мочевого пузыря — применение ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки — это молекулы, которые использует иммунная система, чтобы не допустить атаки на здоровые ткани. Эти молекулы иногда используют опухолевые клетки, чтобы подавить иммунный ответ. Ингибиторы контрольных точек помогают снять этот блок:

  • Блокаторы PD-L1: атезолизумаб (Тецентрик), авелумаб (Бавенсио), дурвалумаб (Имфинзи).
  • Блокаторы PD-1: ниволумаб (Опдиво), пембролизумаб (Кейтруда).

В случае если было принято решение о применении комбинации химиотерапии с хирургическим лечением, решение будет приниматься в каждом индивидуальном случае пациентом, онкологом и урологом.

Рак мочевого пузыря — сравнительно редкая патология. Она находится за пределами пятерки лидеров и располагается на 7-9 месте в условном рейтинге. По регионам планеты и отдельным странам эпидемиологический показатель варьируется в широких пределах. Страдают в основном женщины. Соотношение по сравнению с мужчинами почти 3:1. Летальность среди представительниц слабого пола также выше, что связано с более агрессивным ростом опухоли и быстрым прорастанием ее через стенки органа. Также ранним метастазированием и формированием вторичных очагов. Основной метод на развитых стадиях, позволяющий улучшить прогнозы и дать надежду на выживание — оперативное удаление мочевого пузыря и окружающих пораженных структур.

Операция крайне сложная, многочасовая. Сама по себе рискованная, но это зачастую единственный метод продлить жизнь, сохранить ее. Известно немало случаев полного излечения, хотя и столь травматичными методами. Существует масса нюансов относительно этой калечащей процедуры, которые будет полезно знать самому пациенту.

Показания

Удаление мочевого пузыря у женщин и мужчин — это крайняя мера, когда другого выхода нет. Тем не менее, назначается подобная процедура при раковом процессе довольно часто. Что связано с невозможностью иными методами помочь и высокой агрессивностью онкологического процесса.

Среди непосредственных показаний можно назвать следующие:

  • Отсутствие выраженного или вообще какого бы то ни было эффекта от проведения иммунотерапии, лучевого или химиолечения. В том числе и в системе. В такой ситуации этап становления рака не имеет значения. Опухоль признается резистентной и требует радикальных мер. Радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря) проводится до того, как процесс достигнет критической точки, когда помочь станет невозможно. Это вынужденное зло.
  • Инфильтративный рост новообразования, прорастание сквозь слизистую оболочку полого органа, выход за пределы его локализации. Если отсутствуют метастазы. Одно из ключевых показаний к оперативному лечению.
  • Отсутствие прорастания опухоли сквозь стенки при повышенной пролиферативной активности и нарастании явлений атипии. Проще говоря, когда опухоль становится агрессивнее и возникает риск инфильтративного роста, сквозь стенку мочевого пузыря. В такой ситуации медлить нельзя.
  • Переход болезни в третью стадию с поражением регионарных лимфатических узлов. Предполагается удаление не только самого полого органа, но и этих структур.
  • Ранние стадии онкологического процесса, если имеет место значительная клеточная атипия и опухоль признается агрессивной, со значительной пролиферативной активностью. Потому как расти такое образование будет стремительно, и скоро прорастет стенку мочевого пузыря. Прежде имеет смысл провести химиотерапию и лучевую терапию. Но не вместо операции, а чтобы стабилизировать состояние новообразования и снизить скорость деления аномальных клеток.

Остается открытым вопрос о целесообразности цистэктомии в качестве паллиативной меры. То есть для облегчения состояния больного в критических ситуациях, когда смерть становится очевидной перспективой. С большой вероятностью пациент в таком состоянии не переживет оперативного лечения, наркоза или же погибнет от осложнений после. Потому решение принимает лечащий врач или даже консилиум, с учетом интересов и мнения больного и его родственников.

Противопоказания

Противопоказаний не так много. Но часто пациенты на развитых стадиях рака мочевого пузыря имеют, по крайней мере, одно основание для отказа от терапии. Если, говоря условно, терять нечего и гибель без терапии наступит неминуемо, есть смысл подумать об оправданном риске. Последнее слово остается за пациентом в любом случае. Врач рассказывает о вариантах и последствиях.

  • Тяжелое состояние пациента.
  • Пожилые годы. Чем выше возраст пациента, тем больше вероятность летального исхода во время проведения лечения или же в ранний период после хирургического вмешательства. Осложнения развиваются чаще и протекают тяжелее, нередко становятся фактором гибели больного.
  • Сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность в фазе декомпенсации. До нормализации состояния. Не всегда есть возможность стабилизировать состояние человека и провести лечение.
  • Воспалительные процессы в самом мочевом пузыре, выделительном тракте. Также до коррекции состояния, нормализации положения вещей. В крайних случаях можно прибегнуть к операции и в подобном состоянии. Но риск сепсиса растет в разы. Заражение крови на фоне онкологического процесса почти гарантированно закончится смертью. Насколько обоснован такой риск — вопрос дискуссионный.
  • Недостаточная свертываемость крови. На фоне поражений печени или прочих нарушений работы организма. Также как итог применения препаратов для лечения онкологического процесса. Требуется оценка рисков. Потому как пациент с таким нарушением может не пережить операции и погибнуть от кровотечения в процессе вмешательства или некоторым временем после.
Читайте также:  Какая должна быть прививка манту размером

Противопоказания учитываются обязательно, но рекомендациями можно пренебречь, если другого выхода нет. Врачи придерживаются мнения: если есть хотя бы один шанс сберечь жизнь пациента в безвыходном положении, имеет смысл рискнуть.

Подготовка

Удаление мочевого пузыря — операция крайне тяжелая и длительная. Требует выносливости от пациента и приемлемого состояния здоровья. Подготовка в идеале начинается за месяц или даже более. Не всегда есть столько времени. Если рассматривать полную схему, показаны следующие мероприятия:

  1. Отказ от курения, приема спиртного, кофеина и содержащих его напитков. Примерно за месяц. Поскольку токсины вызывают снижение свертываемости крови, дисфункцию сердечнососудистых структур. Это чревато осложнениями во время или после оперативного лечения.
  2. Химиотерапия, лучевая терапия. За 2-4 недели до вмешательства. Зачем она проводится? Задача не в излечении, а в частичной стабилизации состояния опухоли. Главное снизить пролиферативную активность. Это уменьшит вероятность непредвиденного распространения раковых клеток во время операции, риски дальнейшего ускоренного роста после проведенной процедуры.
  3. За две недели назначаются антибиотики широкого спектра действия. Задача — снизить вероятность послеоперационного инфицирования. При раковых процессах иммунитет существенно подорван, защитных сил не хватит для борьбы с опасными агентами. Требуется помощь извне.
  4. В обязательном порядке назначается диагностический минимум, чтобы оценить состояния базовых структур организма. Электрокардиография, рентгенография грудной клетки, также, по необходимости эхокардиография. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, специфические тесты (реакция Вассермана), коагулограмма, чтобы выявить скорость свертывания крови. Если врач посчитает необходимым — то и другие методики.
  5. За те же две недели или чуть более показана отмена некоторых лекарственных препаратов. К таковым относятся медикаменты антиагрегантного, антикоагуляционного действия. Помимо этого, отказываются от противовоспалительных нестероидного происхождения, некоторых обезболивающих. Перечень лучше уточнить у специалиста.
  6. Консультация с анестезиологом за несколько дней до проведения вмешательства. Чтобы понять, какие именно препараты, и в каких дозировках можно использовать. Также обязательно выявляется непереносимость некоторых медикаментов. Пациенту разъясняется характер предстоящего лечения, все риски и возможные перспективы. Все вопросы нужно задавать открыто, чтобы не оставалось сомнений или непонимания.
  7. За 2 дня показана жидкая диета. Никакой клетчатки. За сутки проводится очищение кишечника, клизма.
  8. Примерно в те же сроки в кишечник вводятся дезинфицирующие препараты. Это позволяет снизить вероятность послеоперационного инфицирования, которое почти гарантированно приведет к гибели больного.

Подготовка хотя и не гарантирует успешного исхода, но сводит все риски к возможному минимуму. Позволяет повысить шансы на положительный результат.

Ход операции

Операция проводится под общей анестезией (наркозом). Длительность вмешательства — от 4 до 8 часов, реже больше. Это сложная процедура, требующая большой отдачи и усидчивости от врачей.

Больного укладывают на операционный стол. Удаление мочевого пузыря у мужчин предполагает позу лежа на спине с прямыми ногами. У женщин возможно размещение ног на специальных подставках, в полусогнутом положении.

После анестезии проводится разрез. Операция предполагает открытый доступ. Требуется тотальное удаление органа и окружающих тканей. Хирурги придерживаются ряда рекомендаций при проведении лечения.

  • Обнажать опухоль нельзя. Нужно, чтобы измененная ткань была инкапсулирована, окружена другими тканями и структурами. Это позволит предотвратить случайное повреждение новообразования и сохранения части клеток внутри организма человека.
  • По тому же принципу врачи должны захватывать окружающие ткани. Чтобы зона оперативного вмешательства, локализации опухоли была максимально изолирована. Это обязательное требование. Иначе есть риск повреждения новообразования, распространения раковых клеток.
  • Важно соблюдение радикального принципа. То есть удаляют максимум возможных тканей в области поражения, в том числе регионарные лимфоузлы, подкожную клетчатку. У представителей сильного пола также подлежит удалению предстательная железа, внутренние половые органы. У женщин — часть влагалища. В некоторых случаях и часть кишечника.
  • После удаления мочевого пузыря и прилежащих тканей, которые могут быть вовлечены в процесс, область обрабатывается противораковыми препаратами, чтобы «зачистить» область окончательно.

Столь радикальная методика и соблюдение строгих принципов требуются по простой причине. Инфильтративно растущая опухоль не отграничена от окружающих структур. Потому однозначно сказать, насколько глубоко в окружающие ткани проникло новообразование, невозможно. Согласно клиническим исследованиям по всему миру, такой радикализм дает свои плоды, и показывает наиболее качественные результаты.

Недостаточное иссечение тканей вызывает повышение рисков раннего рецидива в перспективе нескольких месяцев, максимум года или чуть более долгого срока.

  1. Инфицирование послеоперационной раны. С вероятностью нагноения, расхождения швов, сепсиса (заражения крови).
  2. Обильные кровотечения во время и после манипуляции. Потенциально смертельные.
  3. Невозможность ведения сексуальной жизни. У мужчин наблюдается эректильная дисфункция. Поскольку кавернозные нервы, обеспечивающие нормальную потенцию, также подлежат удалению (в некоторых случаях врачи сохраняют их, но это рискованно). У женщин — сужение влагалища.
  4. Расстройства со стороны печени.
  5. Невозможность самостоятельного опорожнения кишечника. Потребуется помощь извне.
  6. Тромбоз.
  7. Аллергические реакции на препараты для проведения анестезии.

Также некоторые другие последствия. Исключить риски нельзя, но при правильной подготовке и высокой квалификации специалистов вероятность негативных явлений минимальна.

Прогноз

Можно ли жить без мочевого пузыря? Как ни странно, вполне. Главное следовать четким рекомендациям. Пациент, как правило, лишается естественного органа, аккумулирующего мочу. Потому устанавливается искусственный мочеприемник. Постепенно человек привыкает к новому образу жизни. Среди рекомендаций, минимизировать количество потребляемой жидкости до 1.1-5. литров в сутки, ограничить физическую активность. Скорректировать рацион. Более точные рекомендации и инструкции человек получает от специалиста. Реабилитация как таковая не требуется.

Каков прогноз после удаления мочевого пузыря при раке? Отсутствие мочевого пузыря никак не влияет на продолжительность жизни. Потому вопрос выживаемости зависит от основного заболевания, то есть онкологии. Ее динамики. Согласно статистическим оценкам, вероятность рецидива на выраженных стадиях составляет 25%. То есть в течение пяти лет начинается повторный рост первичной опухоли у четверти пациентов. Многие перешагивают этот период и продолжают жить в течение многих лет. Неопределенно долго. Они считаются условно выздоровевшими.

Читайте также:  Новинет начало приема

Вопросы сохранения трудоспособности также зависят от индивидуальных особенностей человека. Вполне возможна профессиональная переориентация и эффективное включение в общественные и трудовые процессы.

Заключение

Удаление мочевого пузыря при раке — часто проводимая процедура. Почти всегда она оказывается безальтернативной и позволяет радикальным образом повлиять на ситуацию. Целесообразность остается на усмотрение хирурга-уролога, онколога.

При постановке диагноза “рак мочевого пузыря” операции разнообразны, выбор того или иного метода зависит от стадии болезни, расположения и величины раковой опухоли. Каждый метод обладает своими достоинствами и недостатками. Определением необходимого метода занимаются специалисты-урологи и онкологии.

Когда требуется вмешательство?

Оперативное вмешательство при раке мочевого пузыря необходимо для продления жизни пациента в тех случаях, когда консервативное лечение не может гарантировать хорошего результата. Хирургическая процедура может быть назначена сразу после установления диагноза или после лечения другими методами, если они оказываются неэффективными.

У каждого пациента диагноз “рак мочевого пузыря” ставится на разных стадиях заболевания, выбор оперативного вмешательства определяется индивидуально. Сам диагноз уже является показанием для оперативного лечения.

Рак – заболевание крайне неблагоприятное, абсолютных противопоказаний к проведению операции нет. Польза от оперативного вмешательства намного превышает риск от его проведения. Даже возможные осложнения не так опасны, как сама опухоль.

Относительными противопоказаниями становятся острые воспалительные процессы в области мочевого пузыря и мочевыводящих путей, общие тяжелые состояния пациента, острые инфекционные заболевания. В таких случаях оперативное вмешательство откладывается на некоторое время. Пациент допускается до процесса после купирования этих состояний.

Операции могут быть эндоскопическими, с минимальным оперативным доступом, и классическими, с проведением нижней лапаротомии.

Трансуретральная электрокоагуляция

Это одна из первых известных операций, применяемых при раке мочевого пузыря. Показанием к ней является наличие злокачественной опухоли не более 10 мм в диаметре при хорошей ее доступности. Процедура сравнительно легкая, поэтому может являться вариантом выбора при лечении возрастных пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Существуют некоторые противопоказания к ней:

  1. Рак, который прорастает в стенку пузыря, – инфильтративный.
  2. Недоступная со стороны уретры опухоль мочевого пузыря.
  3. Облитерация или резкие изгибы мочевыводящего канала.

Суть операции: может проводиться под местным обезболиванием, при необходимости – под внутривенным наркозом. С помощью цистоскопа осуществляется опорожнение и промывание мочевого растворами антисептиков. После этого электродом, вводимым в полость пузыря через цистоскоп, осуществляют прижигание раковой опухоли. За одну процедуру можно удалить не более 3 небольших опухолей. Если их больше, требуется проведение нескольких операций с интервалом в 7 дней.

В послеоперационном периоде проводится периодическое промывание полости пузыря. При развитии кровотечений назначаются гемостатические препараты.

Трансуретральная резекция

Наиболее распространенная из эндоскопических операций. Применяется при экзофитном росте опухоли, когда она имеет ножку. Переносится относительно легко. Последствия практически не обнаруживаются.

Суть операции состоит во введении в полость пузыря специальной петли, режущая часть которой нагревается от электрического тока. Эта петля обхватывает ножку опухоли и срезает ее. При этом за счет высокой температуры сразу же прижигаются повреждаемые сосуды. Это позволяет снизить риск кровотечений.

Однако при такой операции возможно повреждение стенки мочевого – ожог или перфорация. Противопоказания те же, что и для трансуретральной электрокоагуляции, – прорастание стенки мочевого пузыря и недоступное для эндоскопа расположение опухоли.

После операции назначаются постельный режим на несколько дней, периодическое промывание полости мочевого пузыря.

Криохирургия и открытая резекция пузыря

Противоположным методом из эндоскопических операций является замораживание опухоли жидким азотом. Его введение осуществляется также через эндоскоп. Такую процедуру можно проводить на начальных стадиях болезни и при экзофитном росте опухоли.

Не показана операция при инфильтративном росте опухоли, отсутствии у нее ножки.

Осложнения встречаются редко, в основном это повреждение стенки пузыря азотом.

Открытая резекция мочевого – операция, которая уже относится к классическим и является вариантом выбора, когда опухоль расположена в месте, недоступном для эндоскопического подхода. Применяется также на начальных стадиях болезни, позволяет в большей степени сохранить функционирование органа.

После лапаротомии производятся рассечение мочевого пузыря и удаление его части, пораженной опухолью. Затем пузырь ушивается, проводится остановка кровотечения. Закрывается операционная рана.

В послеоперационном периоде назначается постельный режим для зарастания швов. Периодически проводится осмотр операционной раны.

Применение цистэктомии

Эта операция может быть применена в запущенных случаях рака мочевого пузыря, при инфильтративном росте опухоли, когда она прорастает все слои стенки органа. При этом оказываются поражены и соседние органы, они тоже подвергаются резекции. У мужчин удаляются предстательная железа и семенные пузырьки. Женщинам удаляют матку, трубы и яичники.

Кроме того, необходимо создание нового резервуара для мочи. Его можно сформировать из части толстой кишки либо использовать искусственный мочеприемник, вынесенный за пределы полости таза, – наложение цистостомы.

После такой операции необходимо назначение гормональной заместительной терапии, так как удаляются половые железы.

Операции при опухоли мочевого пузыря разнообразны по своей сложности и травматичности.

Выбор методики зависит в основном от степени поражения органа и стадии болезни.

После операции рака мочевого пузыря необходимо соблюдать предписания хирургов, чтобы предупредить развитие осложнений и дополнительных патологий.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector