Опрос гинекологической больной

Знакомство с пациенткой при первом заполнении истории болезни требует от врача обходительного, внимательного, благожелательного отношения, не допускающего спешки. Задаваемые вопросы, жесты, все манеры врача не должны содержать намека на то или иное суждение относительно поведения женщины; следует поощрять сообщение точных сведений, избегать нравоучений и высказывания догматических взглядов. Поскольку взгляды врача на роль женщины в обществе могут отличаться от взглядов пациентки, необходимо избегать всего, что приводит ее в замешательство, делает беспомощной или зависимой. Врач должен признавать самостоятельную ценность ее личности и побуждать к проявлению независимости.

Следует установить и уточнить в деталях первичную жалобу больной. Об индивидуальных особенностях пациентки судят на основании данных об образовании, трудовой деятельности, условиях жизни и т.п.

Менструальный анамнез включает возраст менархе у больной (и других членов семьи); частоту, регулярность, продолжительность и объем выделений; наличие болей или других симптомов во время менструаций и перед ними; отмечаются также факты аномальных кровотечений и даты двух последних месячных. Дальнейшие вопросы касаются характера половой жизни, сексуальной ориентации и возможных связанных с этим проблем. Отмечают перенесенные венерические заболевания, а также герпес и кондилому. Необходимо выяснить возможность беременности, отношение пациентки к контрацептивным средствам, степень ее осведомленности о них и опыт применения.

Акушерский анамнез включает число беременностей, их сроки и исход, а при жалобах на бесплодие – возможные его причины. При наличии болей необходимо подробно описать их локализацию, время появления, интенсивность, иррадиацию, усиливающие или ослабляющие факторы, а также связь болевых симптомов с функционированием желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей. Отмечают наличие лихорадки.

После этого приступают к расспросам о перенесенных в прошлом заболеваниях, в том числе о случаях госпитализации или хирургического вмешательства, выясняют детали операций в брюшной полости и малом тазу. Выявляют случаи проведения лучевой терапии по поводу доброкачественных заболеваний (например, мастита, увеличения размеров тимуса, меноррагии или кожной патологии) или возможного воздействия диэтилстильбэстрола на женщин, которые были беременны в период его применения (1947-1971 гг.), или на их дочерей, родившихся в это время.

Оценивается общее состояние здоровья женщины, в том числе ее психологический статус, причем особое внимание обращают на наличие депрессии или страха, а также на употребление наркотиков. Отмечают любые изменения массы тела, ненормально повышенный аппетит (булимию), anorexia nervosa. Выясняют, какие лекарственные средства и как часто принимала пациентка, обращая внимание на аллергические реакции и препараты, влияющие на текущее состояние, поскольку они могут быть противопоказаны при рекомендуемой терапии или при беременности. Получают сведения об употреблении табака, алкоголя и других психоактивных средств.

В связи с тем, что гинекологические заболевания нередко сопровождаются поражением мочевыводящих путей, следует отметить частоту и расстройства мочеиспускания, мочеотделение в ночное время (никтурию), недержание мочи и опущение стенок влагалища. Отмечают также возможные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта: изменения привычного режима дефекации, окраска стула, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, непереносимость определенной пищи, возможные признаки поражения печени (в настоящее время или в прошлом).

Оценивают состояние молочных желез, в том числе их увеличение и наличие болей. Исследование общего эндокринного статуса включает выявление аномального роста волос, лактации и других признаков гормональных нарушений. Собирают также сведения о кровоточивости, анемии, флебите, других нарушениях свертывания крови, что может дать ключ к объяснению аномальных менструальных кровотечений и позволит тогда избежать гормонального лечения. На выбор терапии влияют состояние сердечно-сосудистой системы, наличие в анамнезе заболеваний сердца, гипертензии, данные о курении, о содержании холестерола и триацилглицеролов в крови. Препараты, используемые при мигрени и эпилепсии, могут быть противопоказаны в период беременности.

Семейный анамнез помогает выявить наследственные заболевания; это в особенности относится к раку яичников, матки и грудных желез, диабету, полипам и раку кишечника, различным генетическим дефектам.

"Опрос пациентов в гинекологии (гинекологический анамнез)" – статья из раздела Акушерство и гинекология

Опрос

На первом этапе обследования правильно собранный анамнез позволяет выявить характерные симптомы заболевания. Данные анамнеза – основа для назначения дополнительных специальных методов исследования и постановки предварительного диагноза. Только на основании обобщения результатов клиниколабораторных и инструментальных методов исследования клиницист может правильно установить диагноз и выработать адекватную тактику лечения. Получить наиболее информативные сведения о больной и сократить время обследования позволяет соблюдение определённой схемы сбора анамнеза.

ЖАЛОБЫ

У обратившихся пациенток нередко бывает достаточно много жалоб, среди которых наиболее часто встречаются боли, бели, кровяные выделения из половых путей, нарушения менструального цикла. Кроме основных жалоб выделяют и сопутствующие, о которых пациентки сообщают после дополнительных наводящих вопросов. Чрезвычайно важное значение имеет сопоставление возраста и внешнего вида пациентки.

ВОЗРАСТ

Принимают во внимание влияние неблагоприятных факторов, в том числе и заболевания на внешний вид пациентки. Следует отметить, что различные гинекологические заболевания чаще приурочены к определённым возрастным периодам. Важное значение для выяснения характера гинекологической патологии имеют сведения о перенесённых соматических заболеваниях (инфекционных, экстрагенитальных), их течении, оперативных вмешательствах (травмы, операции).

Читайте также:  Вирус гепатита с генотипирование рнк 3а 3в

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Уточнение характера перенесённых заболеваний имеет значение в том отношении, что некоторые из них, например заболевания детского возраста, могут оказывать влияние на функции и состояние половых органов значительно позже, в период полового созревания. Нередко неблагоприятное влияние на становление функций центров регуляции работы репродуктивной системы оказывает высокий индекс инфекционных заболеваний. Это способствует возникновению расстройств менструального цикла и репродуктивной функции и развитию нейроэндокринных заболеваний. Заболевания, имеющие затяжное течение, рецидивирующий и хронический характер, аутоиммунные расстройства могут стать причиной развития нарушений метаболизма гормонов в печени. Использование глюкокортикоидных препаратов при ряде сопутствующих заболеваний может стать причиной аменореи или олигоменореи. Лечение нервно-психических заболеваний нейролептическими препаратами фенотиазинового ряда может стать причиной подавления функций яичников и вызывать аменорею-лакторею. При сборе анамнеза следует уточнять также характер работы и условия быта.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ТРУДА И БЫТА, ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ (ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ, КУРЕНИЕ, НАРКОТИКИ, АЛКОГОЛЬ)

Информация о профессии и характере условий труда пациентки приобретает большое значение для установления возможной причины заболевания половых органов. Интенсивные занятия спортом, нерациональная диета, профессиональные вредности могут стать причиной различных нарушений менструального цикла, ановуляции, бесплодия. Противопоказано назначение гормональной контрацепции или эстрогенсодержащих препаратов пациенткам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Многие исследователи отмечают повышение частоты невынашивания беременности у жительниц северных и отдалённых районов по сравнению с Европейской частью РФ и в среднем по России. Это объясняют сложностью процессов адаптации к тяжёлым климатическим условиям, а также трудностями оказания специализированной помощи в отдалённых районах. При проведении опроса пациентки необходимо учитывать наследственную обусловленность многих заболеваний.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Уточняют наличие психических заболеваний, эндокринных расстройств (диабет, патология надпочечников, гипертиреоз и др.), опухолей (миома, рак яичников, молочной железы, кишечника), патологии сердечнососудистой системы у родственников первого, второго и более отдалённых поколений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, при нарушениях менструального цикла, бесплодии, избыточном оволосении выясняют, есть ли у ближайших родственников гирсутизм, ожирение, олигоменорея, случаи невынашивания беременности ранних сроков. Для диагностики гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, репродуктивной, секреторной, половой функциях.

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Возраст наступления менархе — первой менструации — один из основных признаков полового созревания женского организма. В среднем возраст наступления менархе составляет 12–13 лет и зависит от физического развития организма, питания, перенесённых заболеваний, наследственных факторов. Более поздний возраст наступления менархе, сочетающийся с отставанием в физическом развитии, может свидетельствовать о задержке полового развития. О ППС можно думать в случаях несоответствия (опережения) биологического возраста календарному и при наступлении менархе до 12летнего возраста.

В случае если пациентка находится в постменопаузальном периоде, уточняют возраст, в котором наступила менопауза. Менопауза – последняя менструация, которая в среднем бывает в возрасте 50,8 лет. До наступления менопаузы выделяют пременопаузальный период. Пременопаузальный период и два года после менопаузы составляют перименопаузальный период. После менопаузы и до смерти женщины выделяют период постменопаузы.

Понятие менструальной функции включает продолжительность менструального цикла – период от первого дня предыдущей менструации до первого дня последующей менструации. В норме продолжительность менструального цикла составляет 28+-5 дней, а длительность менструации – 5+-2 дня с объёмом кровопотери от 50 до 150 мл. При отсутствии гинекологической патологии менструация не сопровождается болезненными ощущениями и нарушением самочувствия. В результате нарушения функций нейрогуморальной регуляции, при наличии органической патологии половых органов и системных заболеваний возникают расстройства менструальной функции. В связи с этим пациентки могут предъявлять жалобы, связанные с различными изменениями менструального цикла:

  • отсутствием менструации в течение несколких месяцев;
  • изменением объёма кровопотери (больше или меньше) и характера выделений (жидкая кровь или сгустки) при менструации;
  • изменением характера менструального цикла (регулярный или нерегулярный);
  • появлением межменструальных (ациклических) кровяных выделений;
  • болевым синдромом перед, во время и после менструации. Классификация нарушений менструального цикла:
  • меноррагия — длительные и обильные менструации;
  • метроррагия – нерегулярное выделение крови между менструациями;
  • полименорея – частые менструации, когда интервал между ними менее 21 дня;
  • гиперменорея – обильные регулярные менструации;
  • менометроррагия – длительные менструации в сочетании с кровотечениями в межменструальный период;
  • аменорея – отсутствие менструаций более 6 мес;
  • олигоменорея – редкие менструации, когда интервал между ними превышает 35 дней;
  • опсоменорея – скудные менструации.

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов. Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как: ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз – хорошо известная причина болезненных менструаций, кроме того, может быть причиной обильных менструаций.

Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Кровотечения после полового акта наиболее характерны для рака шейки матки. Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов. Реже такие опухоли, как адренобластома, вырабатывают достаточное количество эстрогенов или андрогенов, чтобы повлиять на менструальный цикл.

Читайте также:  Как лечить порванную уздечку в домашних условиях

Описаны редкие причины кровотечений, например из артериовенозных образований матки. ВЗОМТ могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом изза местного воспалительного ответа эндометрия. ВЗОМТ может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений. Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Сбор анамнеза в подобных случаях затруднён. Не следует забывать и о кровотечениях из ЖКТ и мочевых путей.

Кровотечения могут быть проявлением эндокринных заболеваний. Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии. Вероятнее всего, данные заболевания влияют на механизмы обратной связи, регулирующие секрецию гонадолиберина гипоталамусом, гонадотропинов гипофизом и половых гормонов яичниками. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, поступивших с данной патологией, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков.

Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение.

РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ

Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.).

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ

Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. Заслуживают внимания данные о половой функции пациенток.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов рака шейки матки, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. Следует выяснить, использует ли пациентка контрацептивные средства.

КОНТРАЦЕПЦИЯ

Необходимо уточнять вид контрацепции, используемый женщиной, его эффективность и побочные проявления. Эти данные позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструальной функции и др.). Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Получение информации о перенесённых гинекологических заболеваниях и операциях завершает сбор анамнестических сведений. Данные, полученные о перенесённых ранее гинекологических заболеваниях, должны содержать информацию о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.). Перед переходом к обследованию следует кратко обобщить данные анамнеза, в связи с этим особое внимание уделяют истории настоящего заболевания.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Уточняют длительность болезни, факторы, способствовавшие началу заболевания, анализируют результаты проведённого обследования и лечения.
Объективное исследование пациенток включает изучение состояния их организма в целом (общий осмотр) и состояния органов брюшной полости и, главным образом, органов малого таза (гинекологическое исследование).

Гинекология— область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности женской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы профилактики, диагностики, терапии и восстановительного лечения.

Сбор анамнеза

Обследование гинекологических больных состоит из опроса, осмотра, изучения жалоб больной, специального гинекологического обследования с помощью основных и дополнительных методов исследования.

Опрос больной начинается с паспортных данных: фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства, место работы и профессия. Данные о профессиональной занятости очень важны, так как дают возможность, изучить влияние условий труда на имеющийся патологический процесс (воздействие различных вредных факторов).

Читайте также:  Как удалить жировик на веке

Немаловажное значение имеет среда, в которой живет больная, так как условия быта, питание и прочие факторы жизни могут влиять на организм. После изучения данных анамнеза внимательно выслушивают жалобы больной.

Жалобы

Наиболее типичными для гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, зуд, кровотечение, бесплодие.

Боли могут иметь различный характер: острая и хроническая, колющая, тянущая, режущая и прочие. Боль может быть кратковременной и длительной.

Боли обычно связаны с механическим или химическим раздражением больных рецепторов.

Чувствительность к боли у разных людей различная и это зависит от индивидуальных особенностей больной. Иррадиация болей при заболевании женских половых органов в поясницу, в прямую кишку, в бедро.

Бели могут быть проявлением различных заболеваний женской половой сферы. Бывают различные по характеру: слизистые, тянущиеся, пенистые, гноевидные. Повышенная секреция может быть связана с влагалищем, железами, шейкой матки, с маточными трубами. Чаще всего наблюдаются влагалищные бели.

Кровотечение встречается при нарушении менструальной функции, миомах, злокачественных новообразованиях шейки и полости матки. Маточное кровотечение не связано с менструальным циклом. К нарушению менструальной функции относится также аменорея и гипоменорея.

Бесплодие довольно часто приводит больную к врачу. В основе его лежит чаще всего воспалительный процесс или нарушение менструальной функции.

Генитальный зуд может быть связан как с воспалительным процессом, так и с различными нейроэндокринными нарушениями. Он может возникать первично и вторично, в результате раздражения белями (сахарный диабет, аллергия).

Сексуальные расстройства также могут быть жалобами больной. Обычно они связаны с болями во время полового акта или фригидностью (половой холодностью).

Нарушения функции смежных органов возникают в результате сдавливания опухолями (затруднение мочеиспускания, дефекации). При опущении и выпадении половых органов женщины обычно жалуются на недержание мочи. Неправильное положение матки (резкий загиб) может приводить к расстройствам функции кишечника.

После выслушивания жалоб больной изучают наследственность, так как нередко заболевания имеют семейный характер. Имеет значение состояние здоровья обоих родителей (матери и отца).

Для прогнозирования репродуктивного здоровья пациентки изучают менструальную, детородную функцию у матери.

При сборе анамнеза различают анамнез жизни и акушерско-гинекологический анамнез, включающий анамнез настоящего заболевания.

В анамнезе жизни обращают внимание на развитие пациентки, перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические воспалительные заболевания внутренних органов, наличие травм, операций и др.

Имеет значение наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики). Перенесенные стрессовые состояния также могут влиять на организм женщины.

Выясняются аллергологический анамнез и характер аллергенов.

Акушерско-гинекологический анамнез должен отражать: менструальную, детородную, секреторную, сексуальную функции.

После окончания опроса и анамнеза полученных данных можно предварительно решить вопрос о характере нарушения репродуктивной функции и вероятном нарушении здоровья. После этого приступают к общему исследованию больной.

Общее обследование

Общее обследование начинается с изучения типа конституции, так как это влияет на все функции организма.

Принято различать: инфантильный, нормостенический, гиперстенический и астенический типы.

При инфантильном типе может иметь место как общий, так и генитальный инфантилизм. Инфантильный тип характеризуется небольшим ростом, недоразвитием молочных желез, общеравномерносуженным тазом. Первая менструация наступает позже обычного срока и характеризуется нерегулярностью и болезненностью.

Астеническому типу присуща анатомическая и функциональная слабость мышечной и соединительнотканной систем. Часто у таких женщин нарушен менструальный цикл по типу удлинения, усиления и болезненности менструаций.

Для гиперстенического типа характерен невысокий рост, короткие ноги, кифоз выражен мало, а поясничный изгиб расположен высоко, плечевой пояс узкий, а объем бедер широкий.

Некоторые выделяют еще интерсексуальный тип, который характеризуется недостаточной дифференцировкой пола, особенно вторичных половых признаков. У женщин, такого типа волосяной покров сильно развит, нередко по мужскому типу, черты лица напоминают мужские, имеется гипоплазия половых органов.

Нормостенический тип характеризуется типичным для женщины телосложением.

Для женщин имеет большое значение массоростовый индекс.

Индекс массы тела (ИМТ) определяется как соотношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат.

Нормальным является индекс массы тела 20-26. При его величине менее 20 говорят о дефиците массы тела, а при 30 и более — об ожирении. В настоящее время очень большая часть населения страдает от избыточной массы тела, что нередко приводит к высокому риску развития различных заболеваний.

При осмотре особое внимание уделяют осмотру кожных покровов, обращая внимание на их окраску, наличие усиленного оволосения в нетипичных местах (лицо, грудь, живот).

При осмотре нужно определить степень полового развития (I-IV), развитие молочных желез (Ма), оволосение в подмышечных впадинах (А х ) и на лобке (Р). Физическое и половое развитие должны соответствовать календарному возрасту.

При осмотре молочных желез уделяется особое внимание выделениям из соска.

При осмотре живота применяют метод пальпации, перкуссии и аускультации.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук – маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector