Основной курс лечения больных туберкулезом

Основной курс лечения больных туберкулезом – комплекс лечебных мероприятии, включающий интенсивную и поддерживающую фазы и направленный на достижение клинического излечения активного туберкулезного процесса. Основным методом лечения является комбинированная лекарственная терапия противотуберкулезными препаратами: одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных средств согласно утвержденным стандартным схемам и индивидуальной коррекции. При наличии показаний следует применять хирургические методы лечения.

Общие принципы лечения туберкулеза

Высокая эффективность лечения больных туберкулезом легких обеспечивается современной диагностикой и соблюдением режима химиотерапии. Начало и течение заболевания могут быть малосимптомными и с выраженным бронхолегочным синдромом, схожими с заболеваниями другой этиологии, что является одной из причин поздней диагностики туберкулеза – уже в запущенной форме, с необратимыми морфологическими изменениями, инвалидизирующими больных и нередко приводящими к летальному исходу.

Лечение больных туберкулезом легких комплексное, компонентами его являются:

1) режим химиотерапии (ХТ);

2) патогенетическая терапия;

4) хирургическое лечение;

5) гигиено-диетическое лечение.

Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов (ПТП), контроль их приема больными.

Более чем 50-летний опыт лечения ПТП выявил 2 особенности:

1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);

2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.

В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.

Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.

Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:

первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;

второй А (IIа) режим – назначают при повторном курсе ХТ после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ;

второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;

третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;

четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.

Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:

1) эпидемическая опасность больного;

2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);

3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.

В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.

Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.

Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:

1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;

2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;

3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;

4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;

5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;

6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.

Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии

Примечания:

* При туберкулезе органов дыхания.

** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.

*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.

Сокращения:

H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.

В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.

Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:

1) радикальные операции;

2) паллиативные операции;

3) восстановительные операции.

При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.

Читайте также:  Как проявляется спид у мужчин симптомы

Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.

Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:

1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;

2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;

3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;

4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.

Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300–2400 ккал, полупостельном – 2600–2700, в период общего режима – 2800–3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 3,7; при этом белки – 110–120 г (55–60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100–110 г в натуральном виде, углеводов – 350–400 г. Витаминная недостаточность В1, В6 и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии. Больным, получающим изониазид, предусмотрено назначение 60 мг витамина В6 в сутки (утверждено МЗ РФ в 1998 г. в «Стандартах диагностики и лечения больных туберкулезом легких»). Эта доза в 30 раз превышает физиологическую потребность и в 6 раз – международные рекомендации при лечении изониазидом.

Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.

Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.

Данная ситуация объясняется следующими причинами:

1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;

2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;

3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;

4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;

5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;

6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;

7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;

8) недостаточное применение хирургических методов лечения;

9) социально-экономические факторы.

Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.

Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков , указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:

1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;

2) нормализация гемограммы и СОЭ;

3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);

4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;

5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;

6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса – сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия – одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

Отягощающие факторы

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

– медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);

– социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);

– профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

Формулировка диагноза

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Читайте также:  Корь во рту у детей фото

Например:

· Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

· Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

· Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+.

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

Примеры:

· Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

· Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

· Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

· Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

· Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

· Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

· Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

ПОРЯДОК ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА КОНТИНГЕНТОВ ВЗРОСЛЫХ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ

Группа / подгруппа учета Характеристика контингентов Периодичность посещений врача больным или больного врачом Срок наблюдения в группе учета Лечебно -диагностические и профилактические мероприятия Критерии эффективности диспансерного наблюдения
Нулевая группа
0-А Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса. Определяется методикой диагностики. Не более 3 месяцев. Комплекс диагностических методов, по показаниям – пробная химиотерапия. Установление диагноза.
0-Б Лица, нуждающиеся в проведении дифференциально-диагностических мероприятий. Определяется методикой диагностики. 2-3 недели Комплекс диагностических мероприятий Установление диагноза.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A I-А (МБТ+) впервые выявленные больные с бактериовыделением I-А (MБТ-) впервые выявленные больные без бактериовыделения При амбулаторном лечении – ежедневно, при интермиттирующем лечении – 3 раза в неделю, в исключительных случаях – 1 раз в 7-10 дней. Определяется длительностью основного курса лечения, но не более 24 месяцев с момента взятия на учет Основной курс лечения, при наличии показаний – хирургическое лечение, санаторное лечение. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Санитарно-оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах инфекции. Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу – не более 10% численности I группы.
I-Б I-Б (МБТ+) больные с рецидивом с бактериовыделением I-Б (MБТ-) больные с рецидивом без бактериовыделения
I-В Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования. Перевод больных в I-В группу производят через 1 месяц после утраты контакта. Срок пребывания – до возобновления лечения или получения достоверных сведений о судьбе больного (смерть, перевод, отъезд). Индивидуальная работа с больным. При необходимости – организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального закона. Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы!
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II-A Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза. Определяется состоянием больного и проводимым лечением Длительность наблюдения не ограничена Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия, повышающие эффективность лечения. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции Достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода во II-A подгруппу.
II-Б Больные, нуждающиеся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и при возникновении показаний – в противотуберкулезной терапии Определяется состоянием больного и проводимым лечением Длительность наблюдения не ограничена Лечебные мероприятия, продлевающие жизнь. Хирургическое и санаторное лечение – по показаниям. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции Увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции за счет противоэпидемической и профилактической работы в очаге.
Третья группа (излеченные больные)
III Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидивных курсов лечения – в зависимости от методики их проведения. Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов – 3 года Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года. Лица без остаточных изменений – 1 год. Комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям – чаще). Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям. При обнаружении в процессе операции активных туберкулезных изменений в органах – проведение комбинированной химиотерапии длительностью до 6 месяцев – по показаниям. Санаторное и общеукрепляющее лечение. Мероприятия по социально – трудовой реабилитации. При клиническом благополучии – снятие с учета и перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. Рецидив туберкулеза – не более, чем у 0,5% среднегодовой численности лиц, наблюдавшихся в III группе в отчетном году.
Четвертая группа (контакты)
IV-А Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производственном контакте с больным активной формой туберкулеза с установленным или неустановленным бактериовыделением. 1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыделителем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения. Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем Комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции по показаниям проводят курс химиопрофилактики в течение 3-6 месяцев. По показаниям проводят также повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах – не более 0,25% от среднегодовой численности
IV-Б Лица, имеющие профессиональный контакт с источником инфекции: работники противотуберкулезных (туберкулезных) учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции. Не реже 1 раза в 6 месяцев. Определяется сроком работы в условиях профессионального контакта плюс 1 год после его прекращения. Комплексное обследование 2 раза в год: первый раз – рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, у женщин – осмотр гинеколога; второй раз – осмотр врача-диспансеризатора; лабораторные, лучевые, инструментальные исследования – по показаниям. Контроль соблюдения правил техники безопасности. Ежегодно курс общеукрепляющего лечения. Химиопрофилактика – по показаниям. Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта – не более 0,25% от среднегодовой численности.
Читайте также:  Какое средство лучше для интимной гигиены

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, СОСТОЯЩИХ НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ

Группа / подгруппа учета Лучевые методы исследования Исследования бактериовыделения
0 (нулевая) Рентгенограммы, томограммы, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов) перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц (по показаниям – чаще). Бактериоскопия (простая, люминесцентная), посев перед зачислением в группу, в дальнейшем ежемесячно.
I-А, I-Б, II-А Больные туберкулезом органов дыхания Во время курса химиотерапии: – в интенсивную фазу – не реже 1 раза в 2 месяца; – перед решением о переходе к фазе продолжения; – в фазу продолжения – по показаниям. – перед завершением курса лечения; По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес. Больные внелегочным туберкулезом По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев Во время курса химиотерапии: – в интенсивную фазу – не реже 1 раза в месяц.; – перед решением о переходе к фазе продолжения; – в фазу продолжения – в конце ее второго месяца и в дальнейшем по показаниям; – перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии – по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес.
II-Б По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев
III, IV Рентгенограммы перед зачислением в группу учета (томограммы – по показаниям). В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще Исследование мокроты, мочи или другого диагностического материала) перед зачислением в группу. В дальнейшем – не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще

1. Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-А, I-Б и II-А подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения – не реже 1 раза в 3 месяца; больным II-Б подгруппы – 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп – 1 раз в 6 месяцев.

2. Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).

3. Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector