Поддержка в протоколе эко

Лечение супружеских пар с бесплодием методом вспомогательных репродуктивных технологий может проводиться при помощи программ ЭКО и ИКСИ. Обе программы обеспечивают процесс оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины.

ЭКО – метод экстракорпорального оплодотворения –искусственное оплодотворение путем инсеминации зрелых яйцеклеток большим количеством активных сперматозоидов (после предварительной обработки эякулята) в среде, по составу максимально приближенной к естественной, то есть соответствующей среде в просвете проксимального отдела маточной трубы.

ИКСИ – метод введения выбранного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки при помощи инъекции, применяется при низких фертильных качествах спермы.

Процесс подготовки фолликулов к пункции начинается с этапа стимуляции их роста, то есть с контролируемой стимуляции.

Подготовку к ЭКО следует начинать с периода планирования беременности. В этот период супружеской паре проводится полное обследование согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 30.08.12г. №107н, устанавливается диагноз с фактором бесплодия, при необходимости, назначается лекарственная коррекция гормонального фона или других выявленных изменений.

В этот период супружеской паре назначается фолиевая кислота в суточной дозировке не менее 500 мкг и витамин В12 ( при отсутствие аллергии к витаминам группы В). Это позволяет в дальнейшем значительно снизить риск развития анемий у беременных женщин.

Во время беременности витамины также играют большую роль, например, фолиевая кислота предупреждает появление аномалий развития плода. На этом этапе проводится также коррекция баланса витаминов: группы В ( в том числе инозитола),D,Е и т.д. Особенно необходимы при планировании беременности антиоксиданты, нейтрализующие токсичные свободные радикалы – с этой задачей отлично справляется витамин Е.

Препараты йода назначают в зависимости от показателей функции щитовидной железы.

Гиперпролактинемия и инсулинорезистентность могут значительно снижать шансы удачной попытки ЭКО, поэтому, при необходимости назначается лекарственная коррекция как до программы ЭКО, так и непосредственно в самом протоколе.

Некоторым пациенткам перед вступлением в программу ЭКО рекомендуется коррекция массы тела, даются соответствующие рекомендации.

Программа ЭКО начинается с выбора репродуктологом протокола с индивидуальным подбором лекарственных препаратов (ЛП) и их дозировок в соответствии с гормональным профилем и фолликулярным резервом женщины.

Пациентке рекомендуется придерживаться назначений лечащего врача и не принимать дополнительно никаких ЛП без согласования с ним. Это очень важно, так как некоторые ЛП могут быть несовместимы с ЛП, входящими в протоколы ЭКО.

В протоколах ЭКО используются группы ЛП, необходимые для достижения оптимального роста фолликулов: антагонисты и агонисты гонадолиберинов, гонадотропины (натуральные мочевые и рекомбинантные), в некоторых случаях – антиэстрогены (клостилбегит).

В зависимости от общего диагноза и состояния женщины, к гормональной стимуляции могут добавляться и другие ЛП. Чаще всего в протоколах ЭКО/ИКСИ применяются препараты группы эстрогенов и прогестерона в различных лекарственных формах. Последний необходим для поддержания лютеиновой фазы стимулированного цикла ( в. т.ч. посттрансферного периода).

Иногда врач-репродуктолог делает совместные назначения с гематологом, подключая к протоколу низкомолекулярные гепарины и другие препараты, улучшающие реологические свойства крови. Для достижения финального созревания яйцеклеток, за 35-36 часов до пункции назначаются препараты хорионического гонадотропина или агонисты гонадолиберинов.

Для подготовки эндометрия к эмбриопереносу, а так же для поддержки посттрансферного периода назначаются натуральных эстрогенов и препараты прогестерона и натуральных эстрогенов. Разработаны рекомендуемые стандартные дозы этих препаратов в протоколах ЭКО, однако, при необходимости репродуктолог корректирует схему лечения.

Таким образом, схема лечения подбирается индивидуально для каждой пациентки, что значительно повышает шансы на удачное ЭКО.

Все, что вам необходимо знать о поддержке эндометрия в ходе протокола ЭКО, мы обязательно расскажем во время лечения, а также дадим почитать специальную памятку для пациентов. В этой же статье представлена более подробная информация для «отличников» или просто для «продвинутых пользователей» ЭКО. Посвящена данная статья последним научным достижениями в области медицины и их внедрению в практику ЭКО в Клинике Нуриевых.

Вопрос 1. Какие препараты применять для поддержки в программе ЭКО

Желтое тело женщины вырабатывает два гормона: эстрадиол и прогестерон. На самом деле таких гормонов больше, но для простоты мы разберем только эти два.

Основной гормон – прогестерон. Исторически так сложилось, что прогестерон использовался в инъекциях, и кололся внутримышечно в «мягкое место» от 3 до 6 раз в сутки. Кто имел опыт «масляных уколов», тот хорошо представляет себе, что происходит с «пятой точкой» через пару недель лечения! Поэтому, когда французская фирма Besins Healthcare предложила прогестерон в виде свечей для влагалища, случался реальный рывок в улучшении качества жизни женщины, не меньший, чем изобретение прокладок или стиральной машины. Женщины, правда, не сразу оценили его по достоинству, да и врачей пришлось убеждать, что вагинальная форма не менее эффективна, чем инъекционная. Но факт остается фактом: 600 мг микронизированного прогестерона («Утрожестан») эквивалентны 6 инъекциям масляного раствора в день.

Несколько позже на рынок был выведен «Крайнон» – гель в свечах для вагинального употребления. Одна свеча «Крайнона» эквивалентна 800 мг «Утрожестана». Затем появился синтетический препарат «Дюфастон», который предлагается как в свечах, так и в таблетках. В Клинике Нуриевых применяют все три препарата.

Второй необходимый гормон – эстрадиол. Существует в двух формах: таблетки («Прогинова», «Эстрофем») и гель для накожного применения («Дивигель», «Эстрожель»).

Эстрадиол, будучи введенным в организм женщины в достаточной дозе (2-3 таблетки в сутки), в сочетании с прогестероном может удерживать эндометрий в стабильном состоянии достаточно долгий срок. Это приводит к ложному ощущению, что большие дозы двух препаратов – эстрогена и прогестерона – могут предотвратить выкидыш или улучшить исходы ЭКО. К сожалению, никакие высокие дозы препаратов не могут сделать из плохого эмбриона хороший (а наоборот, могут!). Поэтому существуют стандартные дозы стандартных гормонов для женщин вида homo sapiens. Вот эти дозы: прогестерон 600 мг в сутки, эстрадиол по 2мг (таблетка) дважды в день. Все остальное избыточно.

«Как же так?» – спрашивает меня каждая вторая пациентка. «Можно я увеличу дозу, для меня это важно, пусть мои шансы забеременеть будут выше! Кашу маслом не испортишь!». Испортишь. Избыточные дозы гормонов (обоих) в опытах на животных показывали тератогенное действие на плод. На женщинах таких испытаний не проводилось.

Препараты поддержки прогестерона со временем приводят к репродуктивным расстройствам у детей, а также с появлением гипоспадии, которая характеризуется неправильным расположением отверстия мочеиспускательного канала. Тяжела форма гипоспадии – крайне неприятное заболевание, которое требует хирургического вмешательства.

Безопасность эстрадиола для здоровья будущего ребенка неясна. Синтетические эстрогены (небезызвестный ДЭС, диэтилстилбестрол) показали тератогенное влияние на ребенка женского пола и были запрещены к применению во время беременности. Современные препараты эстрадиола в принципе отличаются по строению от ДЭС, и «не должны иметь» тератогенного эффекта. Не должны. Не ДОЛЖНЫ. Не должны или не имеют? В точности это никем не доказано. Поэтому препараты эстрадиола после переноса эмбрионов лучше без нужды и назначения врача не употреблять.

Поэтому любые отклонения от стандарта не приветствуются. Передозировка, как и недостаток, нежелательны, поскольку отклоняют нас от оптимума, от дозы, рекомендованной для нашего вида. Так что мы, как правило, назначаем стандартные дозы в стандартных ситуациях, то есть действуем по шаблону. Настолько стандартно, что инструктаж о применении препаратов этой группы входит в обязанности медсестры, а не врача. Врачу есть, где применить свои творческие способности. Где угодно, но не в рутинной работе по поддержке эндометрия.

Вопрос 2. Когда начинать и когда заканчивать поддержку?

Когда начинать. Наука говорит, что мы получаем максимальные результаты, если начинаем поддержку эндометрия в день пункции фолликулов, или на следующий день, или через день, или на третьи сутки. Если раньше или позже – результаты будут хуже. Чем раньше или чем позже, тем хуже.

Когда заканчивать? Это более сложный вопрос. Когда я пришел в ЭКО, типичное время поддержки было до 12 недель беременности. Затем планку опустили до семи недель. Потом до 6 недель.

Сегодня считается, что отмена всех препаратов поддержки в день, когда ХГЧ (хорионический гонадотропин человека, гормон беременности) положительный, не приводит к прерыванию беременности. То есть, беременность либо есть, либо ее нет. И если ХГЧ положительный (более 100 МЕ/л), то препараты можно смело отменять.

Внимание! Все вышесказанное относится только к стандартному протоколу ЭКО. Криопротоколы, протоколы с яйцеклеткой донора или с суррогатной мамой имеют особенности – поддержка идет минимум до семи недель беременности. Если вы не уверены, обязательно согласуйте назначения/отмену с медсестрой отделения ВРТ или с врачом.

Итак, поддержку начинаем на третьи сутки после пункции, заканчиваем в день ХГЧ теста. Отклонения от этих правил не приветствуются, поскольку частота прогрессирующих беременностей от этого не увеличивается. Зато увеличивается цена протокола и побочные эффекты препаратов. Какие эффекты?

Очевидные эффекты это: вздутие кишечника, запоры, одутловатость тканей из-за задержки жидкости, сонливость и заторможенность реакций.

И неочевидные эффекты: обреченная беременность все равно прервется, но на более позднем сроке, нанеся существенный ущерб здоровью женщины. Свыше 80% прервавшихся беременностей имели грубые нарушения хромосомного набора эмбриона. То есть сохранять их было нельзя.

Поэтому поддержку можно отменять раньше, чем это было принято. Более того, поддержку НУЖНО отменять как можно раньше.

Вопрос 3. Что делать, если начались кровянистые мажущие выделения?

Ничего. Наиболее часто кровомазание начинается примерно за 4 дня до ХГЧ-теста. Происходит это потому, что свое, родное желтое тело исчерпало ресурс и стало меньше вырабатывать прогестерон и эстрадиол. Если эмбрион имплантировался и стал вырабатывать ХГЧ, то он стимулирует желтое тело и не позволяет ему расслабиться

Кровянистые выделения до ХГЧ-теста – первый признак отсутствия имплантации, а значит и беременности.

Читайте также:  Календарь опасных и безопасных дней рассчитать

Если выделения скудные, отменять препараты не стоит. Шансы сохранить беременность есть, так как отслоились только нижние слои эндометрия, ближе к шейке матки (эмбрион же переносится ближе к дну матки). Если пришла полноценная менструация, шансов нет – надо отменять поддержку без уточнения ХГЧ.

Конечно, психологически очень трудно смириться с тем, что протокол ЭКО закончился неудачей. Слишком много усилий было положено. Конечно, вмешательство большими дозами препаратов (эстрогенами, например) может приостановить начавшееся кровотечение. Но не сохранить беременность! Потому что нежизнеспособный эмбрион вызывает кровотечение, а не наоборот.

Нужно ли звонить врачу если начало кровить? Конечно. И можно, и нужно. На этот случай, как правило, врач дает свой мобильный номер в начале лечения. Однако мы столкнулись с проблемой: врач имеет в день свыше 100 (!) входящих звонков на мобильный. Большинство из них происходит в часы приема других пациентов или в операционное время. Прибавим сюда сон врача и немного личной жизни – дозвониться бывает непросто. Как компромиссный вариант нами был введен телефон для экстренной связи, выдаваемый во время процедур в Чистой зоне, на котором всегда дежурит медсестра. Она или соединит с врачом, или заменит «родного» доктора на «чужого», но все равно компетентного, если свой врач вдруг не может ответить на звонок. Хотя мы стараемся в беде «своих» не бросать. Особенно после ЭКО. Особенно при кровотечении.

Вопрос 4. Какие гормоны нужно мониторить?

Никакие. Потому что норм не существует. Никакие уровни гормонов не являются поводом изменить текущие дозы. Почему?

Потому что препараты прогестерона, внедренные вагинально, создают высокие концентрации именно в матке и эндометрии. А там уровень гормонов измерить затруднительно.

Если концентрация прогестерона в матке значительно выше, чем в периферической крови, то зачем измерять именно прогестерон именно в крови? Исследование уровня прогестерона в крови – бесполезный перевод денег, поскольку на основании уровня прогестерона в крови нельзя сделать никакие выводы, никакие прогнозы, и уж тем более, нельзя корректировать назначения.

По прогестерону всё.

Эстрадиол. Этот гормон даже в небольших дозах может удерживать эндометрий. Чувствительность тканей женщин к этому гормону бывает разной. Поэтому норма эстрадиола очень размыта и вариабельна. Как и с прогестероном, лабораторно определенный уровень эстрадиола не является обоснованием для корректировки дозы.

Так зачем же измеряют эстрадиол до и после переноса эмбрионов? Это делается для определения риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. Но это совсем другая история. И тема для другой статьи.

Вопрос 5. Что еще улучшает исходы? «Аспирин», «Клексан», «Фраксипарин», витамин Е, пиявки? Что-нибудь еще?

Ничего. Ни один из зарегистрированных в мире препаратов не показал сколь-либо значимого эффекта в увеличении частоты наступления беременности. Сказки про «густую кровь» придуманы фармкомпаниями, выпускающими «препараты против густой крови». Эти заблуждения, равно как и истории про чудесное спасение ЭКОшной беременности поддерживаются искусственно, ибо «если звезды зажигают – значит это кому-нибудь нужно».

От себя замечу, что врач-репродуктолог испытывает легкую обиду, когда слышит, что какая-либо женщина, в порядке самолечения применившая сильнодействующие лекарства во время протокола ЭКО и получившая беременность, славит этот препарат, посоветовавшую его соседку и Провидение. Легкую обиду, потому что женщина беременеет от того и только от того, что ей были перенесены эмбрионы и была проделана гигантская подготовительная работа перед этим.

Вопрос 6. Половая жизнь, постельный режим, стационар, диета.

Половая жизнь не увеличивает и не уменьшает результативность ЭКО. Живите на здоровье! При этом надо помнить следующее.

• презервативы весьма токсичны, поскольку содержат спермициды – вещества, убивающие все живое. Не используйте их во время программы ЭКО.

• кисты яичника, образующиеся во время стимуляции/пункции могут быть механически травмированы, вызвав, как минимум, боль, а то и кровотечение. Будьте осторожны! Если, конечно, сможете.

Постельный режим не улучшает исходов. Будьте активными. Только избегайте спортивных нагрузок. ЭКО для степ-аэробики или дзюдо – не лучшее время (помним про кисты яичника).

Стационарное лечение, вопреки общепринятому мнению, не улучшает, а наоборот ухудшает исходы. Это статистически доказано на большой выборке, но в точности объяснить почему это так – не может никто. Я тоже поостерегусь высказывать свои версии. Но я очень не люблю госпитализировать женщин для сохранения беременности на ранних сроках, потому что теряю контроль за назначениями. Впрочем, ложиться или не ложиться в больницу – это ваш выбор.

Диета. Шашлыки, пельмени, жареные грибы и прочая вкусная, но нездоровая пища, может быть плохо принята кишечником, который и так «терпит» избыток стероидных гормонов. Так что лучше не экспериментировать. К тому же вес набирается на фоне гормонов значительно быстрее. Замечу, что прибавка происходит не только из-за гормонов, а еще и из-за избытка пищи и одновременного снижения двигательной активности после переноса эмбрионов. Но никаких запретов нет!

Вопрос 7 (который мне никогда не задают). Все ли препараты, назначаемые в качестве поддержки, безопасны для меня и моего малыша?

В первом триместре лучше обходиться без препаратов вообще. Основываясь на многолетней практике, могу сказать, что токсическое влияние в этот период может иметь любой препарат. В точности прогнозировать, что именно приведет к негативному исходу сложно, поскольку контролируемые клинические исследования на беременных невозможны и запрещены по этическим соображениям.

Никто не будет давать женщине лекарство, чтобы проверить: есть ли риск для ребенка или нет. У нас нет контролируемых исследований, а есть только сообщения о возможных побочных эффектах. Сообщения не точны, потому что побочные эффекты могут быть нечастыми и отсроченными по времени. Препарат может повлиять на здоровье ребенка, но вы об этом узнаете через 18 лет, если он сдаст сперму на анализ, или через 30 лет, когда он столкнется с бесплодием.

Единственный выход из этой ситуации: принимать только те препараты, которые назначил вам врач. И никакой самодеятельности! Мы в Клинике Нуриевых относимся к женщинам настолько бережно, что под подозрением у нас любой лишний препарат. Какие же это препараты?

Фолиевая кислота. Препарат, прием которого ассоциируется с успешной беременностью, при передозировке содержит существенные риски для ребенка. Прием фолиевой кислоты в распространенной дозировке 5 миллиграмм в сутки и выше может привести к развитию аутизма. С другой стороны, дефицит фолиевой кислоты способен вызвать дефект развития нервной трубки у плода. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует дозировку 400 микрограмм, что равно 0,4 миллиграмма. Российские препараты в этой дозировке практически отсутствуют. Альтернативой могут быть препараты, содержащие 1 миллиграмм, но их нельзя принимать по 5 таблеток в сутки. В Клинике Нуриевых мы предлагаем дозировку от 0,4 до 1 миллиграмма. Но это всего 1 таблетка в сутки! Принимая эту дозировку, важно помнить, что поливитаминные комплексы тоже содержат фолиевую кислоту. А значит принимая их без согласования с врачом, мы опять рискуем получить передозировку.

Аспирин и парацетамол. Это нестероидные противовоспалительные препараты, которые увеличивают риск прерывания беременности в первом триместре. В их отношении тоже важно помнить о дозировке. Одно дело, если вы выпили 1 таблетку аспирина, и совсем другое дело – если 20. Почему женщины нередко превышают допустимую дозировку? Главным образом потому, что считают эти препараты безвредными, а в любой боли видят угрозу беременности. Например, возникает тянущая боль внизу живота. Это растет эндометрий, а матка увеличивается медленнее и не успевает за эндометрием. Процесс абсолютно естественный, но женщина принимает аспирин, думая, что обеспечивает безопасность своей беременности. Эффект полностью противоположный.

Что еще небезопасно, но практикуется многими женщинами? Небезопасно продлевать поддержку после ХГЧ, как это делают беременные втайне от врачей и в надежде, что пролонгирование приема препаратов приведет к сохранению беременности. Это очень опасно. Слабые и болезненные эмбрионы с генетическими отклонениями от этой поддержки не станут развиваться. Будет замершая беременность, которая прервется позже, нанеся больший ущерб организму женщины. Одно дело выкидыш на сроке 6-7 недель, и совсем другое – на сроке 8-9 недель, когда уже нельзя обойтись без хирургического вмешательства.

Вопрос 8. Как поддержка зависит от вида протокола ЭКО?

Очень сильно зависит. Все вышесказанное про эстрадиол и прогестерон было сказано про стандартный длинный протокол. Длинный протокол (так исторически сложилось), был первым надежным протоколом лечения с хорошими результатами. В длинном протоколе больше всего подавлялись родные гормоны, и поэтому требовалась хорошая (большая!) поддержка эндометрия.

В настоящий момент чаще всего применяют короткий протокол (мы его называем «Протокол с антагонистами»). Для протокола с антагонистами применение эстрогенов в поддержке не является обязательным. Совсем даже наоборот: женщины, принимавшие и не принимавшие эстрогены, имели одинаковые шансы забеременеть и выносить беременность. Это одна из веских причин, почему длинный протокол интенсивно вытесняется из клинической практики протоколом с антагонистами.

Вопрос 9. В каких случаях применяются препараты ХГЧ?

Чуть не забыл. Хорионический гонадотропин человека, («Прегнил», «Овитрель») стимулирует желтые тела яичников, и поэтому используется для стимуляции эндометрия. Однако, вероятность получения синдрома гиперстимуляции с ним на порядок больше, а прирост беременностей незначителен. Поэтому, мы применяем эти препараты, если в яичниках выросло во время стимуляции не более, чем пять фолликулов (на оба яичника).

Вопрос 10. Что еще мне надо знать?

Это очень хороший вопрос, задавайте его врачам почаще! Качество препаратов, применяемых для поддержки, подвергается тщательному статистическому анализу сотрудниками Отделения ВРТ Клиники Нуриевых. Если серия препаратов некачественная (к сожалению, такое встречается), то эти препараты изымаются из обращения в кратчайшие сроки. Поэтому лекарство, которое мы вам выдаем, практически всегда работает без сбоев. Пока вы его не вынесли за пределы клиники. Если инъекционные препараты мы контролируем на всех этапах, вплоть до укола, то с препаратами для поддержки все обстоит наоборот. Большую часть времени его используете и контролируете вы. Комнатная температура летом нередко превышает 25 градусов, что критично для «Крайнона», «Утрожестана» и «Прогиновы». Не забывайте об этом. Может быть, многочисленные мифы о слабой поддержке появились не в последнюю очередь благодаря тому, что у нас летом жарко, а зимой холодно?

Читайте также:  Как выглядит подкожный клещ фото

Очень часто в медицине применяется подход избыточности назначений.

– Деньги? – Не важно!

– Риски? – Не знаем!

– Побочные эффекты? – Потерпим!

Если бы дело было только в этих вопросах, наверное, не стоило уделять столько времени этой теме. Однако, избыточное внимание поддержке эндометрия заслоняет истинную проблему ЭКО: в большинстве неудач виновата не плохая подготовка эндометрия и его поддержка, а качество эмбриона

Задайте следующие вопросы врачу в день переноса эмбрионов:

– какой удельный вес хороших эмбрионов у меня был в текущем протоколе?

– соответствовало ли развитие моих эмбрионов оптимуму для моей возрастной группы?

– можно ли было провести стимуляцию лучше?

– что можно было бы сделать, чтобы увеличить количество качественных эмбрионов на следующий протокол, если в этом забеременеть не получится?

Вот, пожалуй, и все по этой теме. До встречи на переносах!

Пожалуйста, не вздумайте бесконтрольно принимать гормональные лекарства. Данная статья была написана не для самолечения, а для самообразования.

В практике ЭКО существуют следующие виды лечебных протоколов:

1. длинный (с агонистами ГнГРГ)

2. короткий (с агонистами ГнГРГ)

3. ультракороткий (с антагонистами ГнГРГ)

После осмотра женщины, ознакомления с её историей болезни, с учетом веса, возраста и состояния репродуктивной функции, лечащий врач назначает лечебный протокол, результатом которого должно явиться наступление долгожданной беременности. Основное отличие протоколов состоит: в применении лекарственных препаратов и продолжительности

Основные этапы:

– культивирование и перенос эмбрионов в полость матки,

– поддержка функции желтого тела

– контрольный анализ на беременность

Это общие параметры всех лечебных протоколов. Мы постараемся в самом начале на примере длинного протокола подробно описать и каждый этап и указать продолжительность периода лечения на данном протоколе. Далее, будут представлены только данные о препаратах, применяемых на обсуждаемом протоколе и его сроках, без описания техники индукции суперовуляции, пункции и детализации эмбрионального этапа.

Длинный протокол с агонистами ГнГРГ

Основные этапы и их продолжительность:

-блокада: (на 21-25 день цикла)=12-22дня

-стимуляция: (3-5 д.ц ) =12-17 дней

-пункция на 12-22 д.ц. от начала стимуляции

-перенос на 3-й-5-й день после пункции

-поддержка после пункции до контрольного ХГч- 12-20 дней после переноса. -контроль беременности: 12 -21день после переноса

Всего продолжительность потокола: 40-50 дней.

* задержки и сдвиги цикла на блокаде

* побочные явления в виде приливов и жара (климактерические признаки)

* тяжелое психологическое ожидание старта стимуляции

* эффект последействия (от блокады гипофиза) держится у некоторых женщин до 6 месяцев

* возможное негативное влияние на имплантацию

Отличительная особенность протокола:

* "золотой стандарт российских врачей" конца 90-х начала 2000 годов

* 100% гормональная подконтрольность на начало стимуляции (ваши гормоны выключены)

* незаменим при тяжелых формах эндометриоза и пр.

* имеет возрастные ограничения, т.е. применяется для достаточно молодых пациенток до 30 лет.

Длинный протокол потому и длинный, что по времени захватывает и вторую фазу предшествующего ЭКО цикла, и срок стимуляции составляет 12-17 дней (зависит от выбранного препарата и ответа яичников). Блокада гонадотропной функции гормонов начинается с 21-25 дня менструального цикла. Вам назначают препараты "блокаторы", с помощью которых вас вводят в состояние искусственного климакса. Уровни ваших собственных гормонов к началу менструации резко падают и врач начинает следующий этап. В результате блокады гипофиза происходит подготовка яичников к проведению суперовуляции. Блокада может длиться 10-22 дней. Все очень индивидуально. Но при длительной задержке менструации после введения агонистов, лучше проинформировать об этом лечащего врача, чтобы исключить наличие естественной беремености. Основными препаратами на первом этапе являются агонисты гонадолиберина (агонисты), препараты человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) и препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).

Агонисты гонадолиберина. Одни препараты вводятся ежедневно, другие – один раз в несколько дней (так называемые депонированные формы или "депо" – препараты), большинство – в виде подкожных инъекций, некоторые – в виде внутримышечных. Эти препараты, обычно выпускаются в виде готовых шприцев, к каждому прилагается подробная инструкция фирмы – изготовителя об особенностях применения и хранения данного препарата, его побочных действиях, что значительно облегчает их введение самими пациентками. Однако, в связи с тем, что эти препараты имеют свои особенности введения, разумно чтобы самую первую инъекцию того или иного предписанного препарата им сделала специально обученная медицинская сестра процедурного кабинета компании с тем, чтобы все последующие пациентка делала себе уже сама так, как была проведена эта первая инъекция. (подробно о том, как самой делать инъекции в протоколе читайте в этой статье ) После того, как под действием агонистов будет достигнута необходимая степень угнетения яичников (о чем судит врач на 2-м приеме по резкому снижению концентрации эстрадиола в крови и характерной УЗ-картине), врач делает дополнительные назначения пациентке, он уменьшает вдвое дозу агонистов и назначает инъекции нового препарата – ЧМГ в дополнение к агонистам на 12 – 14 дней. Теперь уже непосредственно для стимуляции "подавленных" яичников.

Рассмотрим применение агонистов на примере "Декапептил-дейли". Действующим началом препарата является соединение трипторелин – синтетический аналог гонадолиберина или гонадотропин – рилизинг – гормона (другое его название). Последний вызывает в женском организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и созревание яйцеклеток в яичниках. Препарат выпускается в виде готовых шприцев 2-х видов : "Декапептил – дейли 0,5 мг" – каждый шприц содержит 1 мл раствора с 525 мкг трипторелина ацетата (478,1 мкг самого трипторелина) и "Декапептил – дейли 0,1 мг" – каждый шприц содержит 105 мкг трипторелина ацетата (95,6 мкг самого трипторелина). Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются больные сахарным диабетом – очень тоненькая (не толще волоска иголка для безболезненного подкожного введения лекарства). Обычно назначают "Декапептил – дейли 0,1 мг" в виде ежедневных подкожных инъекций. Хранится препарат в защищенном от света месте при 2 – 8 С (в холодильнике). Срок хранения – не более 3-х лет. Одного шприца достаточно для одной инъекции (при назначении в первые 10 -14 дней лечения); когда врач уменьшает суточную дозировку (последующие 12 -14 дней введения агонисты – уже совместно с препаратами ЧМГ) достаточно вводить не весь шприц, а только половину его содержимого в день, а оставшееся в шприце лекарство (0,5 мл) рекомендуется хранить в холодильнике до следующего приема (предварительно надев на иголку колпачок). Непосредственно перед введением препарата не требуется дополнительно его подогревать, вынув из холодильника. Побочные действия препарата возникают не часто и связаны, главным образом, со снижением уровня половых гормонов в крови : возможно снижение полового влечения, быстрая смена настроения, приливы жара, редко – депрессия. Но все указанные проявления носят преходящий характер и свидетельствуют об эффективности препарата, как это ни парадоксально, т.к., связаны с временным снижением уровня половых гормонов (эстрадиола) в организме. Все указанные симптомы, связанные со снижением эстрогенной насыщенности, проходят после начала введения ЧМГ ("Хумегон", "Меногон"), за счет усиления выработки эстрогенов в стимулируемых яичниках женщины. В организме препарат "Декапептила – дейли" не накапливается и все побочные симптомы проходят бесследно. Иногда в месте введения препарата (в месте укола) возникает небольшая болезненность, покраснение или, реже, зуд. Это – местная аллергическая реакция, которая обычно не требует назначения дополнительных медикаментов и отмены "Декапептила – дейли", но о ее возникновении, как и о других возможных побочных эффектах препарата следует своевременно сообщить лечащему врачу. Препарат надо вводить в одно и то же время, лучше вечером. При изменении времени его введения (разница больше, чем на час) необходимо сообщить об этом лечащему врачу и вместе с ним обговорить время последующего введения препарата.

Начинается с 3-5 дня менструального цикла, наступившего после введения агонистов ГнГРГ. Длительность стимуляции 12-17 дней. Женщине назначают специальные лекарства. Они вызывают в ее яичниках одновременное созревание нескольких фолликулов (от 3 до 40штук). Эта стимуляция продолжается вплоть до однократного назначения в середине цикла 3-го препарата – ХГЧ в дозе, вызывающей овуляцию множества фолликулов (от 3-х до 20), что позволяет их подготовить к пункции полученных фолликулов. Описанная выше схема – комплекс агонист + ЧМГ позволяет значительно увеличить количество в яичниках фолликулов. Это, в свою очередь, улучшает количество и качество получаемых эмбрионов.

Инъекционые препараты ЧМГ выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день в мышцу – 3 или 4 ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя. Препараты действуют на яичники и стимулируют созревание фолликулов. ( о препаратах стимуляции эта статья ) Доза вводимого препарата для стимуляции роста фолликулов подбирается индивидуально, с учетом возраста женщины, ее веса и исходного состояния яичников (их функционального резерва) и зависит от реакции яичников на проводимое лечение. Эту реакцию оценивают периодически по уровню половых гормонов в сыворотке крови (эстрадиола) и ультразвуковой картине (число и размеры фолликулов в каждом из яичников, а также толщина эндометрия). УЗИ – мониторинг проводится лечащим врачом на приеме, а анализ крови на эстрадиол – по направлению врача в диагностической лаборатории. Частота проведения мониторинга устанавливается врачом в зависимости от полученных результатов (УЗИ и концентрация эстрадиола). Дата и время каждого последующего визита врача для проведения мониторинга вносится им в лист назначений, находящийся на руках у пациента. Как правило, число посещений не превышает 4-х или 5-и. Данная процедура (мониторинг) является амбулаторной и не требует госпитализации женщины.

Читайте также:  Определить какими должны

Первое УЗИ обычно проводится на 5-й или 6-й день лечения для оценки ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины эндометрия с целью подбора наиболее оптимальной дозы препарата и определения даты следующего визита. До начала активного роста фолликулов (до достижения ими размеров от 10 мм и выше) УЗИ проводится 1 раз в 4 – 5 дня, затем яичники осматриваются чаще – 1 раз в 2 – 3 дня, а при достижении лидирующим фолликулом размеров 15 – 16 мм в диаметре осмотры проводятся ежедневно. Анализы крови на эстрадиол берут либо с той же частотой, либо несколько реже (зависит от конкретной ситуации). Потенциально зрелым фолликулом на фоне стимуляции является фолликул размерами 18 – 20 мм. Наконец, когда Ваш врач решит, что Вы уже готовы для пункции фолликулов (точнее, фолликулы достаточно созрели для пункции с целью забора ооцитов), Вам будет назначена инъекция ХГЧ. Как правило, этот препарат назначается за 35 – 36 часов до самой пункции. Инъекция ХГЧ предназначена для окончательного созревания ооцитов и индукции овуляции; если пункцию не проводить, овуляция возникает спустя 36-38 часов после времени инъекции ХГЧ. Многие пациентки испытывают дискомфорт в животе после инъекции ХГЧ вследствие увеличения яичников и уверены, будто они овулируют. На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и используемые гормональные препараты (сочетание агонисты и ЧМГ) практически полностью исключают риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов. Главными и обязательными условиями для назначения ХГЧ являются определенная степень фолликулярного развития по УЗИ, достаточный уровень эстрадиола в крови. Длительное половое воздержание (более 5 дней) или, наоборот, половой акт за 24 часа до пункции, возможно, могут снижать качество спермы. Если у Вас не было связи за день до предполагаемой пункции, разрешено проведение инъекции ХГЧ. Если у Вашего мужа низкое качество спермы, Вам может потребоваться 4-х или даже 5-и – дневный период полового воздержания, в связи с чем, эту проблему надо обсудить с Вашим врачом заранее, до начала лечения.

Хорионический гонадотропин (ХГЧ) – гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном (ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального цикла. Овуляторная доза ХГЧ (5000 ЕД в натуральном цикле) вызывает фолликулярные изменения, приводящие к овуляции приблизительно спустя 42 – 48 часов после его введения. Пункция должна быть проведена перед овуляцией, в противном случае фолликулы будут пусты к моменту пункции. Поэтому ХГЧ назначается за 35 – 36 часов до пункции. Так, при назначении времени пункции на 9 часов утра следующего дня инъекция ХГЧ должна быть выполнена вечером предыдущего дня в 23 часа. Препараты ХГЧ выпускаются в виде сухого вещества (порошка), которое непосредственно перед введением разводится растворителем и вводится внутримышечно. Побочные эффекты ХГЧ схожи с таковыми препаратов ЧМГ. Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями. Наиболее часто используются "Хорагон", "Профази" и "Прегнил". Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.

В день переноса Ваших эмбрионов Вам необходимо прийти в клинику. Присутствие мужа возможно, но не обязательно. Процедура переноса эмбрионов проста. Пациентка ложится на кресло. Врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего вводит катетер и проводник через канал шейки в полость матки и впрыскивает через него из специального шприца эмбрионы в полость матки. Затем эмбриолог исследует под микроскопом содержимое катетера на предмет оставшихся в катетере эмбрионов. Перенос эмбрионов обычно не занимает много времени. Процедура переноса безболезненная, хотя иногда пациентка может испытывать легкий дискомфорт.

После переноса не обязательно долго находится в горизонтальном положении, достаточно 20 – 30 минут. В день переноса эмбрионов пациенткам разрешается легкий завтрак, но следует ограничить прием жидкости. Это уменьшит дискомфорт, связанный с наполненным мочевым пузырем. После переноса Вы можете самостоятельно одеться, но идти домой, тем более, вести машину, разумно только в сопровождении мужа или другого человека. Также полезно, придя домой, прилечь и постараться расслабиться. Пожалуйста, помните о том, что нужно продолжать введение прогестерона (см. выше), начатое еще в день пункции вплоть до получения результатов теста на беременность. После переноса некоторые пациентки отмечают незначительные жидкие кровянистые выделения или выделения пузырьков воздуха из половых путей. Пожалуйста, не надо беспокоиться по этому поводу. Это вовсе не означает, что в это время Ваши эмбрионы изгоняются из полости матки. С момента переноса вплоть до проведения теста на беременность

Вы можете безбоязненно вернуться к большинству Ваших повседневных дел и обязанностей. Постарайтесь придерживаться ниже приведенных рекомендаций:

1. Не мойтесь в ванне и не плавайте в первые сутки после переноса.

2. Не принимайте душ и не обливайтесь водой.

3. Не пользуйтесь тампонами.

4. Не живите половой жизнью вплоть до получения первого теста на беременность.

5. Не занимайтесь бегом, аэробикой, теннисом, лыжами, альпинизмом и другими подобными видами спорта.

6. Не начинайте занятий другими видами спорта или физкультурой.

7. Не поднимайте тяжелого.

8. Вы можете возвратиться к "работе" после 24 часов пребывания в постели (поднимаясь только для посещения ванной комнаты или приема пищи) и одного или двух дней умеренной физической активности.

9. Постарайтесь чем-то заняться и таким образом, отвлечься от ожидания результатов теста на беременность, что поможет Вам пережить эти 12 – 14 дней.

У Вас могут быть незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища перед постановкой теста на беременность. Приблизительно 50% наших знакомых беременных после ЭКО имели подобные выделения до постановки теста и даже после получения его положительного результата! Не теряйте оптимизма! Вам следует обязательно сдать кровь на анализ, даже если думаете, что эти выделения – менструация и беременность не наступила. Должен быть сделан количественный тест на беременность! (советуем Вам ознакомиться с этой статьей о кровотечении после переноса )

Длинный протокол может стать супердлинным. Такое происходит в том случае, когда ваш врач использует блокаду как подготовительный этап к стимуляции при сильном эндометриозе, кистах яичников. Супердлинный начинается со 2-3 дня менструального цикла и продолжается 2-3 месяца на блокаде. Стимуляция начинается с 3-5 го дня цикла после полной блокады гипофиза.

Короткий протокол: В зависимости от применяемых препаратов бывает короткий с агонистами, короткий с антагонистами и ультракороткий с анатагонистами.

Короткий с агонистами ГнГРГ Основные этапы и их продолжительность:

* блокада гипофиза с 3 дня цикла до пункци (12-17дн)

* стимуляция (3-5 д.ц ) =12-17 дней

* пункция на 14-20 день после начала стимуляции.

* перенос -на 3-й-5-й день после пункции

* поддержка -после пункции до контрольного ХГч- 12-20 дней после переноса.

* контроль беременности: 12 -14 день после переноса

Всего продолжительность потокола: 28-35 дней.

блокада: агонисты ГнГРГ

стимуляция: мочевые и рекомбинантные ЧМГ

триггер овуляции: хорагон, профази, прегнил

После пункции: поддержка желтого тела: утрожестан, хорагон, дюфастон,прогестерон в масле

Недостаток протокола: спонтанная овуляция, низкое качество ооцитов.

Отличительная особенность протокола:

-применяют при особых показаниях

Короткий( ультракороткий) протокол с антагонистами ГнГРГ Основные этапы и их продолжительность:

* cтимуляция (2-3-5 д.ц ) =8-12 дней

* пункция на 10-14 день после начала стимуляции.

* перенос -на 3-й-5-й день после пункции

* поддержка -после пункции до контрольного ХГч- 12 дней.

* контроль беременности: 12 -14день после переноса

Недостаток протокола: возможен дисбаланс роста фолликулов (слишком быстро) и эндометрия (слишком медленно).

Отличительная особенность короткого протокола:

* Спонтанная овуляция невозможна, т.к. препараты цитротайд-оргалутран имеют целевое действие-подавление пика ЛГ, являющегося предвестником овуляции.

* меньшие лекарственные затраты на стимуляции, т.к. срок стимуляции гораздо короче по сравнению с другими протоколами

* облегченная поддержка (без дополнительных инъекций ХГч)

* значительно ниже риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (1,1% против 5,6% на длинных)

* не возникают кисты

* быстрое восстановление функции гипофиза

* меньшая психологическая нагрузка за счет короткого времени протокола.

Как известно ЭКО достаточно сложная и дорогостоящая процедура, которая занимает много времени и средств, но при этом, увы, не гарантирует положительный результат.

Причины неудач могут быть разными и физиологическими, и психологическими. И если с первыми Вам поможет разобраться Ваш врач, то психологические проблемы, как правило, остаются без внимания в процессе подготовки к ЭКО. Однако их влияние на результат очень велико!

Как узнать: не является ли Ваше бесплодие следствием психологических проблем?

Как исключить влияние негативных психологических факторов в процессе ЭКО?

Как увеличить Ваш шанс в ЭКО с психологической помощью?

Ответить на эти вопросы Вам поможет он-лайн диагностика психосоматических причин бесплодия у женщин.
По результатам тестирования: выявление психологических барьеров для наступления беременности; рекомендации практикующих психологов.
Запись на проведение тестирования – здесь.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector